Диагностическая значимость метода биоуправления

Аннотация

Существует множество публикаций, в которых подчеркивается лечебно-реабилитационная ценность метода биоуправления (БУ), однако количество работ, посвященных диагностической ценности данного метода, крайне мало. Диагностическая ценность БУ определяется возможностью выявления патогенетических механизмов изменения управляемых и неуправляемых физиологических параметров в ходе процедуры БУ. В связи с этим, предлагается схема диагностики с использованием БУ, основанная на анализе данных, получаемых в результате контроля эффективности процедуры БУ. По нашему мнению, существует два основных способа применения БУ в диагностических целях: во первых, определение эффективности БОС тренинга только по тренируемому параметру с целью установления границ для изменения этого параметра, так как сужение границ изменения функционального состояния какого либо параметра может свидетельствовать о наличии органической патологии, а во вторых, в качестве метода диагностики «ex juvantibus», когда по нескольким параметрам при мультипараметрическом контроле оценивается результат проведенного тренинга. Приведен клинический пример применения БУ в диагностических целях. Работа проводилась с использованием реабилитационного психофизиологического комплекса «Реакор» и электроэнцефалографа анализатора «Энцефалан 131-03» (НПКФ «Медиком МТД», г.Таганрог). В исследовании произведено сопоставление полученных данных электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, реоэнцефалограммы, фотоплетизмограммы, кожно гальванической реакции и дыхательного цикла на этапах до, во время и после проведения процедуры БУ, дана клиническая интерпретация полученных результатов.

В настоящее время, несмотря на развитие инструментальных методов исследования, нередко встречаются ситуации, когда возможна постановка только синдромологического диагноза. Чаще всего такие ситуации зависят от невозможности проведения обследования в полном объеме ввиду высокой стоимости или технической недоступности необходимых методов. В этих случаях используется один их трех вариантов ведения больного: 1) медикаментозная диагностика «ex juvantibus», когда при постановке диагноза учитывается результат лечения определенным лекарственным средством; 2) симптоматическая терапия; 3) этиологическая и патогенетическая терапия без контроля ее эффективности для самого вероятного, с точки зрения врача (но не подтвержденного), диагноза. Очевидно, что первый способ может удачно сочетать диагностические и лечебные функции, в то время как последние два метода не лишены недостатков, причем самым главным является отсутствие лечения, направленного на ликвидацию причины и механизмов развития заболевания, имеющегося у больного.

Существенную помощь в формировании диагностической гипотезы, основанной на патогенетическом звене патологического процесса, способен оказать тренинг с использованием биологической обратной связи (БОС) и различные методы контроля его эффективности. При использовании этих методов не только становится понятной патофизиологическая сущность наблюдаемых процессов, но и в полной мере реализуется принцип диагностики «ex juvantibus». Поэтому целью работы явилась разработка основных принципов использования БУ для проведения дифференциальной диагностики на этапе инструментальных методов исследования и для постановки окончательного диагноза.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: разработать схему контроля эффективности БОС тренинга применительно к диагностической гипотезе; предложить способы оценки диагностической значимости БОС тренинга в зависимости от метода контроля его эффективности.

В ходе работы использовались реабилитационный психофизиологический комплекс «Реакор» и электроэнцефалограф анализатор «Энцефалан 131 03» (НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог). Регистрировались следующие параметры: электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — 8 отведений (F3, F4, C1, C2, P1, P2, O1, O2); электрокардиограмма (ЭКГ); реоэнцефалограмма (РЭГ) — 2 отведения (FML, FMR); данные фотоплетизмографии (ФПГ), кожно гальванической реакции (КГР), респираторных движений. Для БУ использовался КГР тренинг, основанный на предъявлении пациенту значительных звуковых (с помощью акустического кресла) и зрительных раздражителей с одновременной регистрацией управляемого параметра — кожно гальванической реакции, отражающей уровень эмоциональной напряженности. Цель тренинга — поддержание своего эмоционального состояния на постоянно низком уровне независимо от наличия или отсутствия раздражителей.

Эффективность проводимого БОС тренинга можно контролировать с помощью множества дополнительных данных, количество которых зависит от технических и материальных средств медицинского учреждения. Эти данные представляют собой не только результат проведенной функциональной диагностики, но и являются результатом биохимических, микроскопических, серологических и иных исследований. Учитывая не только физиологическую, но и клиническую ценность этих результатов, можно предложить наиболее адекватную схему контроля эффективности БОС тренинга (рис. 1). На рисунке представлена последовательность использования данных, получаемых в результате контроля эффективности БОС тренинга для постановки окончательного диагноза. Суть схемы такова: в результате предварительной диагностики часто имеют место несколько диагностических гипотез, объединенных общими синдромами. При использовании методов дополнительного обследования диагноз уточняется, число диагностических гипотез предельно сокращается (принцип «экономии гипотез»), однако иногда все таки остается возможность выбора окончательного нозологического диагноза. В этих случаях, при невозможности прибегнуть к иным полезным методам дополнительного обследования, производится клиническое сопоставление результатов предпроцедурного контроля с внутри и постпроцедурными данными, чтобы оценить эффективность проводимого воздействия на больного в свете рассматриваемых диагностических гипотез. Затем производится анализ выявленных отличий, на основании которого, исходя из физиологической и патогенетической сущности наблюдаемых явлений, можно подтвердить ту или иную патологию, первичность или вторичность изменений и т. д.

Рис. 1. Зависимость диагностической гипотезы от результата контроля эффективности БОС тренинга.
Fig. 1. The development of diagnostic hypothesis based upon results of biofeedback effect monitoring.

По нашему мнению, существуют два способа оценки диагностической значимости биоуправления. Первым из них является сравнение тренируемых и нетренируемых параметров, перед, во время и после проведения процедур БОС тренинга с использованием мультипараметрического мониторинга.

Второй способ заключается в определении эффективности БОС тренинга только по тренируемому параметру с целью установления границ для изменения этого параметра. Другими словами, сужение границ изменения функционального состояния какого либо параметра может свидетельствовать о наличии органической патологии, что требует пересмотра диагностической гипотезы. Классическим примером является снижение способности человека понижать тонус атеросклеротически измененных сосудов, так как в этом случае границы функционального управления их тонусом сдвинуты в сторону повышения.

Приведем клинический пример первого подхода. Больной Н., 45 ти лет, предъявлял жалобы на головные боли в затылочной области давящего характера, возникающие с частотой 1 2 раза в неделю, преимущественно после эмоциональной нагрузки, длительностью от нескольких минут до часа; боли в лобно височных областях «колющего» характера, возникающие вне зависимости от каких либо факторов с частотой до 3 4 раз в неделю, длительностью — до 5 минут. Периодические (раз в день) сердцебиения; кратковременные (длительностью несколько секунд) неприятные ощущения в области сердца, возникающие вне зависимости от физической нагрузки с частотой до 5 раз в неделю; раздражительность; периодическая повышенная утомляемость. Считает себя больным около 1 года, когда впервые появилась головная боль затылочной локализации, в дальнейшем (через 1 месяц) присоединились неприятные ощущения в области сердца. 10 лет назад страдал приступами головокружения и «потемнения» в глазах, особо выраженных при резком переходе в вертикальное положение. Черепно мозговых травм, нейроинфекций в анамнезе не было. Хроническими соматическими заболеваниями не страдает. Трудовая деятельность больного связана с периодическими стрессами.

При осмотре: кожные покровы нормальной окраски, отмечается белый дермографизм, живот мягкий, безболезненный, пульс несколько напряжен, достаточного наполнения, тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений (ЧСС) 92 удара в минуту, артериальное давление (АД) на правой руке 160/100 мм рт. ст., на левой руке 155/100 мм рт. ст.; в легких — везикулярное дыхание, симптом Пастернацкого — отрицательный. Неврологический статус: зрачки S=D, нормальной формы, фотореакция сохранена, глазодвижение в полном объеме, глазные щели S=D, чувствительность на лице и корнеальный рефлекс сохранены, лицо симметрично, язык по средней линии, сухожильные рефлексы S=D с рук и с ног, поверхностная чувствительность не нарушена, интенции, инкоординации, патологических знаков нет. Вегетативные рефлексы в пределах нормы.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень креатинина, мочевины, амилазы, глюкозы, билирубина), ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости патологии не выявили.

В ходе контроля АД в течение нескольких дней была отмечена его значительная лабильность — от 130/70 до 160/100 мм рт. ст.

Первой задачей в постановке диагноза является рассмотрение всех диагностических гипотез, которые могут объяснить описанную клиническую картину. Этих гипотез множество, но для упрощения задачи проанализируем только две: гипертоническая болезнь первой стадии и вегето сосудистая дистония с адрено симпатическим компонентом. Очевидно, что описанная клиническая картина может быть свойственна этим двум заболеваниям. В пользу гипертонической болезни свидетельствуют частые повышения АД, возраст больного, отсутствие значимых изменений вегетативных рефлексов, а в пользу ВСД — полиморфизм жалоб и колебания АД.

Больному был проведен предпроцедурный (относительно БОС тренинга) инструментальный мультипараметрический контроль, в ходе которого регистрировались показатели: КГР, ЭЭГ, РЭГ, ФПГ, РД. В результате получены следующие данные (табл. 1; рис. 2а; рис. 3): РЭГ — пульсовое кровенаполнение слева умеренно снижено, справа: значительно снижено, наполнение крупных артериальных стволов умеренно снижено, наполнение средних и мелких артериальных стволов слева умеренно снижено, справа значительно снижено, тонус артерий среднего калибра умеренно повышен, периферическое сопротивление немного повышено, тонус посткапиллярно венулярных сосудов немного снижен, венозный отток умеренно дисфункционален; ЭЭГ — на фоне полиморфной активности незначительно преобладает умеренно дезорганизованная альфа активность в виде групп волн средней амплитуды, среднего индекса, недостаточно регулярная, наиболее выраженная в затылочно теменной и левой лобной областях; КГР — 0,2%.

Рис. 2. Топографическая карта альфа ритма при исходном фоне (а),
во время тренинга на этапе повышения КГР (б) и через одну минуту после повышения КГР (в).
Fig. 2. Maps of alpha rithm power (a) during Initial background stage,
(b) during SGR elevation training stage, and (c) 1 min. after SGR elevation.

Эти данные могут указывать как на гипертоническую болезнь, так и на вегето сосудистую дистонию, поэтому необходимо было перейти к следующему этапу — внутрипроцедурному контролю КГР БОС тренинга. При его проведении на этапе тренинга, когда КГР возросло до 6,8% (пациент находился в состоянии эмоционального напряжения), были зарегистрированы следующие изменения (табл. 1; рис. 2 б; рис. 3): РЭГ — пульсовое кровенаполнение умеренно снижено, наполнение крупных артериальных стволов умеренно снижено, тонус артерий мелкого калибра и артериол в пределах нормы, тонус посткапиллярно венулярных сосудов в пределах нормы, венозный отток — дисфункция легкой степени; ЭЭГ — доминирует умеренно дезорганизованная альфа активность в виде ритма средней амплитуды, среднего индекса, недостаточно регулярная, с областью выраженности в затылочной области, зональные различия сохранены; КГР — 6,8%. Через минуту после действия раздражителя некоторые из перечисленных показателей начали возвращаться к исходному уровню (табл. 1; рис. 2 в).

Рис. 3. Сравнение неуправляемых показателей при исходном фоне (черная гистограмма) и КГР тренинге (серая гистограмма)
Fig. 3. Comparison of some uncontrolled variables at initial background recording (black bars) and SGR biofeedback (grey bars).

Изменения на этапе тренинга при повышении КГР — нарастание индекса альфа ритма вместо ожидаемой реакции активации — свидетельствуют об улучшении состояния мозгового кровотока и биоэлектрических процессов головного мозга, а также наиболее характерны для преобладающего влияния парасимпатической нервной системы. Чем же можно объяснить эту парадоксальную реакцию — временное возрастание тонуса парасимпатической нервной системы в ответ на действие раздражающего фактора? Данный факт следует интерпретировать как появление ваготонического компонента в реакции на стресс тестирование. Данный феномен может быть характерен для лиц с вегетативной неустойчивостью и отражен в литературе [1; 2; 3; 4]. На этом этапе уже можно сделать дифференциальную диагностику. Учитывая улучшение показателей мозгового кровотока и биоэлектрических процессов головного мозга вследствие эмоционального напряжения, диагноз гипертонической болезни можно полностью исключить ввиду того, что для нее характерен обратный процесс. Окончательный диагноз — вегето сосудистая дистония по смешанному типу невротической этиологии. Смешанный тип вегето сосудистой дистонии объясняет отсутствие значимых изменений показателей лабильности вегетативной нервной системы в ходе осмотра.

Пациент в дальнейшем провел 15 сеансов БОС тренинга по показателям КГР с целью нормализации функций вегетативной нервной системы. При последующих тренингах парадоксальный эффект диссоциации КГР и ЭЭГ появлялся только периодически и имел тенденцию к угасанию. По истечении курса БОС тренинга получены результаты, которые свидетельствовали не только о стойком улучшении анализируемых выше параметров: сосудистого тонуса, данных электроэнцефалографии, но и о нормализации артериального давления и общего самочувствия пациента. Это также подтверждает правильность поставленного диагноза.

По нашему мнению, БУ, в зависимости от вида тренинга, может быть использовано в дифференциальной диагностике различных заболеваний и патологических состояний: пароксизмальных состояний, вегето сосудистой дистонии, невротических и неврозоподобных расстройств, аритмий, артериальных гипертензий и гипотоний, хронических бронхолегочных заболеваний и многих иных расстройств. Эффективность данного подхода большей частью зависит от выбора типа БОС тренинга и совокупности оцениваемых параметров.

Таким образом, диагностическая ценность метода биоуправления с БОС может быть очень велика при правильном его применении, так как это позволяет анализировать патогенетическую сущность патологического процесса, что существенным образом отражается на качестве диагностики и, как следствии, эффективности проводимого лечения.

1. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегетососудистая дистония // М.: «Медицина». 1981. С.318.
2. Вейн А. М., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки // Спб.: «Институт медицинского маркетинга». 1997. С.304.
3. Новые электрофизиологические методы диагностики в психоневрологии. Методические рекомендации // Спб.: «Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева». 1993. С.16.
4. Практическое руководство для врачей по электроэнцефалографической диагностике и подходу к выбору прибора согласно клиническим требованиям. Руководство для врачей // Спб.: «Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева». 1996. С.19.